zurück ... Tumordestruktive Wirkungen hochdosierter Applikationen eines Extraktes aus Viscum Album L. im Verlauf eines metastasierten Ovarialkarzinom
Eine Falldokumentation
Manfred D. Kuno, Berlin
Zusammenfassung
Der hier beschriebene Fall dokumentiert den Verlauf eines primär matastasierten Ovarialkarzinoms (FIGO III). Die Literatur weist für solche Patientinnen eine mediane Überlebenszeit nach Chemotherapie (mit oder ohne Cisplatin) von 20 Wochen aus [4].
Die mit hochdosierten intravenös applizierten Mistelextrakten mehrfach behandelte Patientin zeigte sich in der Gesamtüberlebenszeit von 240 (!) Wochen nach Diagnosestellung weitgehend frei von tumorspezifischen Symptomen. Die Obduktion nach dem Tod durch Rechtsherzversagen erwies weitgehend nekrotisierte Restfiliae und entzündlichen Infiltrate im Bereich dieser Metastasen. Der Fall kann zweifelsfrei als Beleg für eine ausgezeichnete Lebenszeitverlängerung bei hoher Lebensqualität im Falle eines metastasierten Ovarialkarzinoms gesehen werden. Darüber hinaus belegt (angesichts fehlender sonstiger Therapien) dieser Verlauf eine offenbare tumordestruktive Wirksamkeit der angewandten Therapie.
Vorbemerkung
Die Mistel gehört heute zu den bestuntersuchtesten Pflanzen. Den heute weitgehend aufgeklärten Inhaltsstoffen werden, parenterale Applikation vorausgesetzt, sowohl zytolytische (Viscotoxine), zytostatische (Lektine), sowie immunmodulierende Wirkungen (Gesamtinhaltstoffe) nachgesagt.
Der hier dargestellte Fall einer dokumentierten Tumordestruktion durch wiederholte intravenöse Gabe von wässrigen Auszügen aus der Mistelpflanze (VYSOREL) wurde bereits andernorts als Kasuistik zur Diskussion gestellt [1]. In der Zwischenzeit konnten einige der letztlich offene Fragen aus diesem Behandlungverlauf dadurch beantwortet werden, daß uns der Obduktionsbericht der behandelten Patientin, und letztlich an Herzversagen verstorbenen Patientin vorliegt. Dieser weist zweifelsfrei auf tumordestruktive Wirkungen intravenös applizierter hoher Dosen des verwandten Mistelextraktes nach.
Der Verlauf dieser gut domumentierten Behandlung legt, zusammen mit den bisherigen Kenntnissen um die Wirkung mistelhaltiger Präparate, den Gedanken an die Möglichkeit nahe, mittels gut dosierter Phytopharmaka eine überraschend lange Tumorwachstumskontrolle in der Naturheilpraxis zu erreichen. Es bleibt abzuwarten, ob sich diese Einzelbeobachtung durch ähnliche dokumentierte Berichte aus Naturheilpraxen bestätigen läßt.
Einschränkend sei darauf hingewiesen, daß das hier eingesetzte Mistelpräparat, im Gegensatz zu anderen Viscum-Album-Präparaten, wie Eurixor und Lektinol, bislang nur für die subcutane Applikation zugelassen ist. Hieraus folgt, daß die ausgeführte Applikationsform angesichts medizinische und rechtlicher Risiken nur erfahrenen Anwendern anempfohlen sei (zu diesem Problemrahmen habe ich anderenorts bereits berichtet, s. Kuno MD: Krebs in der Naturheilkunde, 130, R.Pflaum Verlag, München 1998).
Intro
Das Ovarialkarzinom macht etwa 4 % aller Malignome aus, etwa 1-2 % aller Frauen erkranken im Laufe ihres Lebens an einem Ovarialkarzinom. Die Prognose ist hier in der Regel schlecht, zum einen aufgrund des schnellen Wachstums, zum anderen wegen der meist späten Erkennung dieser Karzinomform im Stadium III oder IV nach der FIGO-Klassifikation (metastasiertes Stadium). Die Ursache ist unbekannt, als Kausal- oder Risikofaktoren gelten genetische Prädispositionen (familiäre Häufung, Genmutation mit Verlust der Tumorsuppressorfunktion des BRCA-1-Gen).
Das therapeutische Vorgehen strebt eine weitestgehende Tumorelimination durch exzessive operative Techniken an (totale abdominale OP unter Entfernung beider Ovarien, Uterus, Omentum major und minor, pelvine und paraaortale Lymphknoten, Appendix und aller makroskopisch sichtbaren Absiedlungen). Eine anschließende, adjuvante Chemotherapie ist üblich, zumal das Ovarialkarzinom zu den chemotherapiesensiblen Tumoren zählt. Verwandt werden in der ersten Zytostase meist Kombinationen aus Platin (Cisplatin/Carboplatin), dem Eibenextrakt Taxol (Taxotere®) und Cyclophosphamid (Endoxanâ ). Allerdings zeigt die Statistik, daß sich hier nur in rund 50 % der Fälle eine anhaltende Vollremission erreichen läßt. Für die Verlaufskontrolle entscheidend ist die Beobachtung des Markers CA 125 (Normbereich < 35 U/ml). [ 2]
Zur Frage der Wirksamkeit üblicher, platinhaltiger Chemotherapien, die sich auf die Lebensqualität der behandelten Frauen deutlich supprimierend auswirken, existieren durchaus auch kritische Stimmen, zumal vergleichende randomisierte Studien (Cisplatin versus nicht-Cisplatin bzw. sofortige versus verzögerte Chemotherapie) fehlen. [ 3]
Strahlentherapie ist aus Gründen der Strahlensensibilität abdominaler Organe (Darm, Blase, Leber) unüblich, Ansätze aus der Immuntherapie mit z. B. BCG, Corynebakterium parvum, Interferonen, aktiv-spezifischer Immuntherapie (ASI) oder Gabe von Interleukin 2-aktivierten Lymphozyten (LAK), haben bislang keinen Eingang in die übliche Therapie gefunden. Lediglich die intraabdominale Applikation von Tumor-Nekrose-Faktor-a konnte in der Behandlung des Ovarialkarzinomassoziierten Ascites in bis zu 90 % eine dauerhafte Rückbildung bewirken. [ siehe unter 2, S. 775]
Vorgeschichte
Im Juni 1997 stellte sich eine 74jährige Patientin in der Praxis mit der Fragestellung nach einer biologisch orientierten Zusatztherapie/Nachbehandlung ihrer Krebskrankheit vor. Zur Zeit der Aufnahme besteht der dringende Verdacht einer Progression eines in 1994 gesicherten, primär zytostatisch effektiv behandelten, metastasierten Ovarialkarzinoms. Eine von klinischer Seite vorgeschlagene, neuerliche Chemotherapie lehnt die Patientin aufgrund der während der ersten Zytostase erlebten schweren Nebenwirkungen strikt ab.
Aufnahmebefund:
74jährige Frau in gutem AZ und EZ (47 kg, 156 cm). Die Patientin ist voll orientiert und über die Bedeutung ihrer Erkrankung (nebst klinisch-statistischer Prognose) informiert. Blutdruck, Puls und Herzaktion regelrecht. Der Perkussions- und Auskultationsbefund der Lunge entspricht einer seit langem bekannten, ausgeprägten asthmoiden Emphysembronchitis (Patientin ist Asthmatikerin und starke Raucherin).
Das Abdomen ist weich, keine Resistenzen, keine Druckschmerzhaftigkeit. Meteorismus; Stuhl o. B., Miktion o. B., keine tastbaren Lymphknoten inguinal, axillar, supraclavicular, submandibular. Leber und Milz nicht palpabel. Nierenlager frei. WS ohne Klopf- und Druckschmerz.
Mäßiggradiger Alkoholabusus (Wein, Whisky) bei insgesamt deutlich verminderter Flüssigkeitsaufnahme von maximal ca. 3/4 l Trinkmenge/Tag.
Aktuelle Medikation: bei Bedarf Schmerzmittel (Tramalâ , Valoronâ ), corticoidhaltiges Asthmaspray.
Anamnese:
KK: Morbilli, Parotitis epidemica, sonst robuste Kindheit, keine Erkrankungen.
FA: Keine Malignomerkrankungen in der Familienanamnese eruierbar.
EA: Adnexitis 1943, Neuritis 1950 und 1956, Migräne, Pyelonephritis 1964, Herpes Zoster 1964, Emphysem der Lunge mit Asthma seit 1995 gesichert. Jodallergie.
Zahnstatus o. p. B.: Teilprothese, Gold-/Kunststoff-Inlays, keine devitalen Zähne.
Gyn. Status: erste Menstruation 1939 (16. J.) ohne Probleme; keine Kontrazeption, keine Schwangerschaften.
Soz. Status: verheiratet seit > 40 J., gemeinsames Leben in eigenem Haus; Ehemann gesund; gute und geordnete Verhältnisse.
Spezifische Krankheitsanamnese:
Im Rahmen einer hausärztlichen Untersuchung wgegen zunehmender Harninkontinenz wird der Verdacht auf einen Uterus myomatosus geäußert. Die weitergehende Diagnostik ergibt den dringenden Verdacht auf eine Raumforderung des li. Ovars. Intraoperativ zeigt sich ein ausgedehntes, bereits mit Uterus und Ureter verwachsenes, metastasiertes (Coecum, Sigma, Rektum, Lymphknoten) Ovarialkarzinom. Es erfolgt eine totale abdominale Entfernung nach Wertheim-Meigs unter Zurücklassung einiger Tumorherde (Verwachsungen), hierbei Hysterektomie, Adnektomie bds., Sigmaresektion, Dünndarmteilresektion, Appendektomie und Omentektomie.
Tumorschlüssel: Ovarial-Adenokarzinom pT3, G3, pN1, M1 (FIGO III).
Im Anschluß an die OP erfolgt eine Kombinations-Chemotherapie mit Endoxanâ /Carboplatin über 6 Zyklen bis Mai 1995.
Im Juni 1996 wird eine paraaortale Lymphknotenmetastasierung festgestellt. Eine neuerliche Chemotherapie lehnt die Patientin ab. Die Lk-Filiae nehmen bis Mai 1997 kontinuierlich zu.
Aufnahmelabor am 18.7.97:
Normbefunde für Leuko, Ery, Hgb, Hk, Thrombozyten, SGOT, SGPT, CHE, alk. Phosphatase, Calcium, Eisen und Eisensättigung (Transferrin), Kreatinin, Gesamteiweiß und Elektrophorese.
Pathologische Befunde: CA 125 auf 66,2 U/ml erhöht, CEA mit 8,7 ng/ml grenzwertig (Raucherin), gamma GT auf 34 U/l erhöht (Alkohol),
Lymphopenie im Differentialblutbild mit 12 %.
In den Lymphozyten-Subpopulationen zeigt sich neben der Lymphopenie eine Minderung der Absolutzahlen für T-Zellen (CD3+) und Helferzellen (CD4+), bei leicht verminderter Helfer-Suppressor-ratio von 0,9.
Auffällig ist ein erhöhter Anteil von aktivierten T-Zellen (CD3+/HLA-DR+) und IL2-rezeptorpräsentierenden Helferzellen (CD3+/CD25+). Auch der Anteil der zytotoxischen Suppressor-T-Zellen (CD3+/8+/38+) ist erhöht.
Letztes Abdomen-CT vom November 1996 (Zitat):
"Gegenüber der hiesigen Untersuchung vom 27.6.96 signifikante Größenzunahme eines li.-paraaortalen Lymphoms in Nierenhöhe, der Durchmesser beträgt jetzt ca. 30 mm (vorher 12 mm). Es handelt sich mit großer Wahrscheinlichkeit um eine Metastase. (...) Die Beurteilbarkeit der vorderen re. Beckenregion ist wegen mangelnder Kontrastierung der Dünndarmschlingen etwas eingeschränkt."
1. Therapieserie (Juli-Dezember 1997):
Im Juli 1997 beginnen wir eine intravenöse Infusionstherapie mit dem Mistelextrakt Vysorel-Mâ , die in Schaukeldosierungen bis zu 10 Ampullen pro Infusion zweimal wöchentlich durchgeführt wird. Parallel als Infusionszusatz jeweils 1 Amp. Derivatio Hâ zur Entgiftung/Detoxifikation. Oral als einzige Medikation zur Antioxidation Vitamin E 1200 E/Tag.
Unter dieser Behandlung normalisiert sich der ausgangs pathologische Tumormarker CA 125 auf 11,4 am 20.8.97 bzw. 23,7 in der Kontrolle am 12.9.97 und 36,3 im November 1997; die gamma GT bleibt unverändert im pathologischen Bereich (Alkohol).
In den Lymphozyten-Subsets (Facscan vom 28.11.97) zeigen sich folgende Änderungen:
Ausgangs bestehende Lymphopenie hat sich normalisiert (von 901 auf 1208 Zellen/ulBlut, T-Zellen ebenfalls wieder normal (von 640 auf 1002 Zellen/ulBlut). Helferzellen weiter niedrig (von 324 auf 350 Zellen/ulBlut), Suppressorzellen deutlich angestiegen (von 342 auf 676 Zellen/ulBlut). Einen dramatischen Anstieg verzeichnen hierbei die zytotoxischen Suppressorzellen (von 17 auf 314 Zellen/ulBlut). Der Anstieg der Suppressorzellen wird aus unserer Sicht hier also durch eine massive Vermehrung zirkulierender zytotoxischer Zellen verursacht, was aus unserer Sicht gegen eine Immunsuppression infolge der angewandten Therapie spricht. Die Helfer-Suppressor-ratio ist entsprechend auf 0,52 abgesunken.
Bemerkenswert ist auch ein Anstieg von nk-Zellen (von 54 auf 145 Zellen/ulBlut) sowie der aktivierten T-Zellen (von 306 auf 580 Zellen/ulBlut) als deutliche Zeichen der Stimulation der tumorspezifischen Immunantwort.
Im Dezember 1997 wird das erste Kontroll-CT des Abdomens mit folgendem Befund durchgeführt (Zitat aus CT-Befund vom 5.12.97):
"gegenüber der hiesigen Untersuchung vom Mai 1997 Befundänderung. Der bekannte ursprünglich 3 cm messende LK paraaortal, unterhalb der Nierenvene, ist etwas kleiner geworden, der Durchmesser beträgt jetzt 2 cm. Unmittelbar caudal davon ist ein ca. 1,5 cm großer metastasenverdächtiger LK neu aufgetreten. Ebenfalls neu aufgetreten ist eine knotige, ca. 2 cm messende, weichteildichte Formation am Scheidenstumpf, die einem Lokalrezidiv entsprechen dürfte. Sonst keine wesentliche Änderung, kein direkter oder indirekter Hinweis auf eine Peritonealkarzinose, kein Hinweis auf Leberfiliae, keine Anzeichen einer Harnabflußstörung."
Die Befundungen lassen uns für die Weiterführung der Infusionstherapie entscheiden. Diese kommt jedoch nicht zustande, da die Patientin sich bei einem Sturz in der Wohnung eine offene Trümmerfraktur des Oberschenkels zuzieht und die behandelnden Chirurgen nicht zu einer Fortsetzung der Mistel-Infusionstherapie während des Klinikaufenthaltes bereit sind.
Klinikaufenthalt, anschließende Rehamaßnahmen und ein Erholungsurlaub lassen 4 Monate Zeit vergehen. Im März beginnt die Patientin jedoch bereits über einen Arzt am Urlaubsort die Wiederaufnahme der i.v.-Therapie mit Vysorelâ , wenn auch niedrig dosiert (2 Amp. Infusion, zweimal wöchentlich).
Eine erste Kontrolle im April 1998 beruhigt zunächst: Tumormarker CA 125 mit 32,3 U/ml noch im Grenzbereich. Die Immunlage ist mit den Vorbefunden etwa vergleichbar.
Die Therapie wird daraufhin Mitte Mai 1998 ausgesetzt.
Eine Markerkontrolle im Juli 1998 zeigt einen erneuten leichten Anstieg auf 47,6U/ml. Wir führen eine kurze, mäßig hochdosierte Infusionstherapie mit Vysorel-Mâ (bis 5 Amp./Infusion, zweimal wöchentlich) über 8 Wochen durch. Anschließend fährt die Patientin in einen weiteren Erholungsurlaub. In der folgenden Kontrolle nach Rückkehr (Anfang Oktober 1998) ist der Marker auf 60,4 U/ml gestiegen. Die Patientin lehnt eine neuerliche Infusionstherapie ab und entscheidet sich zur engmaschigen Kontrolle des Markers und der Immunlage:
Tumormarker CA 125 am 29.12.98: 69,6 U/ml; am 5.3.99: 135,6 U/ml;
Die Kontrolle der Immunlage im Januar 1999 zeigt eine Leukozytose mit Linksverschiebung (Lymphozyten 8 %, Granulozyten 83 %), hohe aktivierte T-Zellen (480 Zellen/ulBlut), hohe zytotoxische Zellen (370 Zellen/ulBlut) und eine anhaltend geschwächte Helfer-Suppressor-ratio von nun 0,50.
Eine im März 1999 durchgeführte CT-Kontrolle ergibt keine wesentliche Änderung des Befundes, die Patientin möchte noch abwarten.
Mitte April 1999 ist der Marker auf 250 U/ml angestiegen.
Ich rate der Patientin nun dringend zu einer Entscheidung, da die vorliegenden Werte ein erneutes Tumorwachstum in absehbarer Zeit fraglos auch im CT bestätigen würden. Die Patientin willigt ein und wir beginnen eine neuerliche Infusionstherapie mit hohen Dosen Vysorel-Mâ (bis 12 Amp./Infusion, zweimal wöchentlich) ab 28.4.99.
Eine erste Tumormarkerkontrolle Mitte Juli 1999 zeigt nun wieder einen abfallenden Trend: 215 U/ml, gefolgt von einem neuerlichen Anstieg auf 305,6 U/ml im August 1999.
Eine hier parallel durchgeführte immunologische Diagnostik zeigt nun ein Absinken der aktivierten T-Zellen (270 Zellen), zytotoxischen Zellen (170 Zellen) und nk-Zellen (210 Zellen). In den prozentualen Verhältnissen besteht jedoch noch immer ein Überschuß dieser Populationen, wenn auch mit sinkender Tendenz. Die Helfer-Suppressor-ratio ist ebenfalls mit 0,9 gebessert.
Eine parallel durchgeführte intensive Mikronährstoffanalyse zeigt insgesamt stabile Werte, was angesichts von Alkohol- und Nikotinabusus sowie Flüssigkeitsretention erstaunlich ist: Normwerte in der Vollblutanalyse für K, Na, Fe, Zn, Ca, Folsäure, Vitamine B1, B6, B12 und Glutathion.
Körpergewicht der Patientin 46 kg, subjektives Befinden (mit Ausnahme der durch das Asthma bedingten Einschränkungen) zufriedenstellend.
Anfang September 99 nimmt nach einer als schwere psychische Belastung empfundenen Situation (eine langjährige Freundin der Patientin trennt sich nach vielen Ehejahren von ihrem Mann) die Atemnot zu. Die Patientin nimmt keine Nahrung mehr zu sich und spricht gegenüber ihrem Ehemann davon, daß sie nun "keine Lust" mehr habe. Es treten diffuse Schmerzen im Skelett und in den Weichteilen auf. Die gewohnten Corticoidsprays sind nicht in der Lage, die Atemnot zu durchbrechen und dem Ehemann fällt erstmals eine leichte Hämoptoe auf. Wir entschließen uns gemeinsam zur Einweisung in eine Klinik zur Abklärung des akuten Zustandes, dort wird der Verdacht auf pulmonale Filiea geäußert.
Noch vor Einleitung einer weitergehenden Diagnostik verstirbt die Patientin etwa 6 Stunden nach Einlieferung in die Klinik in den Armen ihres Mannes im klnischen Bild eines Rechtsherzversagens.
Obduktionsbericht:
Gut vier Monate nach dem Tod der Patientin erhalten wir (aufgrund der intensiven Bemühungen des Ehemannes) den Obduktionsbericht der Patientin. Engegen der vermuteten Einweisungsdiagnose (Lungenfiliae) zeigen sich in der Obduktion keine pulmonalen Metastasen. Die beiden im CT vom Dezember 97 verifizierten und metastasenverdächtigen abdominalen Lymphknoten stellen sich als nekrotisierte Metastasen heraus:
(Zitat Obduktionsbericht) "Kapselbegrenzter Knoten mit schütterem entzündlich-zellulären Wandinfiltrat und Hämosiderinpigment. Im Zentrum schollige, azelluläre eosinophile Massen mit fokaler Kalkeinlagerung und Cholesterinkristalläquivalenten; kein metastatisches Infiltrat. (...) Beurteilung: Nekrotischer Knoten (altes organisiertes Hämatom? Nekrotische eingeschmolzene Lymphknotenmetastase bei Z.n. Radiatio und Polychemotherapie?)."
Eine Metastasierung der Milz, die vom CT zum damaligen Zeitpunkt nicht erkannt worden war, erweist sich als eine (Zitat)"diffuse konfluierend-herdige Metastasierung mit ausgedehnten Nekrosen und nur wenigen Mitosen".
Der im damaligen CT geäußerter Verdacht auf ein lokales Scheidenstumpfrezidiv bestätigt sich nicht.
Diskussion:
Die oben ausgeführte Kasuistik erscheint aus mehreren Gründen interessant, lehrreich und zugleich tragisch. Erstens haben wir es hier mit einem primär metastasierten Ovarialkarzinom zu tun, also einer Tumorentität mit schlechter Prognose:
Erstdiagnose 11/94 (pT3, G3, pN1, pM1), Überlebenszeit per dato: 5 Jahre, bei insgesamt fehlender tumorspezifischer Symptomatik.
Zweitens handelt es sich um eine Patientin, die keinerlei "Compliance" aufweist: Eine erneute Chemotherapie lehnt sie ebenso strikt ab wie ein erneutes operatives Vorgehen. Den Nikotinabusus (etwa 60 Zigaretten/Tag) gibt sie ebenso wenig auf wie den Konsum von Wein oder Whisky. Die Tatsache, daß die Patientin ihren Tages-Flüssigkeitsbedarf, der mit knapp einem Liter dramatisch schlecht ist, zu etwa 30 % mit Alkohol deckt, konnte in den Laborparametern nicht verifiziert werden (mit Ausnahme einer leicht erhöhten gamma GT).
Drittens ist der Therapieverlauf, der einzig mittels hochdosierter Mistel-Infusionstherapie den (Ovarialkarzinomspezifischen) Tumormarker nun mehrfach in einen Remissionsbereich zwingen konnte, ein gut dokumentierter Beleg für eine offenbar selektiv-zytostatische Wirkung der eingesetzten Mistelextraktion (Vysorel®).
Das erneute Ansteigen des Markers unter laufender Therapie (August 1999) läßt zunächst an eine zunehmende Desensibilisierung der Tumorzellen gegenüber dem eingesetzten Mistelpräparat denken, so wie dies in der Anwendung klassischer Zytostatika auch bekannt ist. In dem speziellen Fall haben wir dieser vermuteten Entwicklung durch Wechsel der Therapie von Vysorel-Mâ (Apfelmistel) auf Vysorel-Pâ (Kiefernmistel) entsprochen.
Angesichts des nun vorliegenden Obduktionsbefundes muß der (bereits auch in verschiedenen anderen Publikationen angeführte) Verdacht geäußert werden, daß der phasenweise steigende Marker nicht durch ein erneutes Tumorprogress, sondern durch phasenweise ausgedehnte Nekrotisierungen verursacht wurde (Ausschwemmung von Tumorzellfragmenten in das venöse Gefäßsystem). Auch die vielfach beschriebene Entzündungsinduktion von Mistelinhaltstoffen im Tumorbereich läßt sich hier dokumentieren.
Viertens korreliert die Besserung des Tumormarkers im Verlauf der Dokumentation mit einem Absinken tumorspezifischer Immunzellen in der Peripherie, ein Anstieg des Markers mit einem Anstieg dieser Zellpopulationen. In diesem Zusammenhang muß m. E. die Frage der Immunsuppression unter neuen Gesichtspunkten diskutiert werden, da ein Anstieg der zytotoxischen Zellen infolge einer verstärkten Auseinandersetzung mit Tumorantigenen zu vermuten ist. Dieser Anstieg, der sich naturgemäß in einem Anstieg auch in der Zahl der Suppressor-Zellpopulation niederschlägt (deren Tochterzellpopulation die zytotoxischen Zellen ja sind), ist also nicht unbedingt identisch mit einer Immunsuppression.
Anschrift des Verfassers:
Manfred Kuno
Peter-Strasser-Weg 35
12101 Berlin
Tel. 785 71 51
Fax. 785 82 12
Literatur
- Kuno MD. Gibt es Resistenzbildungen von Tumorzellen gegenüber Mistelextrakten? AKODH-INTERN 4(2), Berlin: SynMed, 1999:78ff
- Bastert G, Costa SD. Ovarialkarzinom. In: Ostendorf PC, Seeber S. Hämatologie Onkologie. München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1997: 760ff.
- Abel U. Chemotherapie fortgeschrittener Karzinome. Eine kritische Bestandsaufnahme. Stuttgart: Hippokrates, 1995: 46-47.
- Ebda: Tabelle 6 (s.42,43).
