DIAGNOSTISCHES BULLETIN N^o2

November 2000

Der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung im Arbeitskreis AKODH
(Arbeitskreis Komplementäre Onkologie Deutscher Heilpraktiker e.V.)

Für die moderne Naturheilpraxis ist eine qualifizierte Laboranalytik heute von unverzichtbarer Bedeutung. Angesichts zunehmender Lücken in der hausärztlichen diagnostischen Leistung (Budgetierungen) können wir heute nicht mehr unzweifelhaft davon ausgehen, daß unsere Patienten beim niedergelassenen Arzt ausreichend gut durchdiagnostiziert sind. Die Verantwortung für eine differenzierte Diagnostik und Differentialdiagnostik liegt zunehmend in unseren Händen. Die moderne Laboranalytik bietet hier gute Möglichkeiten und sollte (neben den traditionellen heilpraktischen Diagnoseverfahren) einen professionellen Patientenschutz gewährleisten. Das DIAGNOSTISCHE BULLETIN (DB) versteht sich als Sammelwerk aktueller Entwicklungen und Neuigkeiten für die moderne Naturheilpraxis. In DB werden praxisrelevante neue Verfahren präsentiert, die eine aktuelle Fortbildung und die Möglichkeit eröffnen, sich in der Praxis im diagnostischen Bereich stets auf dem aktuellen Stand der modernen Laboranalytik zu bewegen. DB extrahiert für Sie als Leser ständig neue relevante Verfahren, die den Basisanforderungen an eine exakte Diagnostik erfüllen. Es werden nur Meldungen präsentiert, die in ihren Grundlagen und ihrer Aussagekraft überprüft und für praxisrelevant befunden werden.

Als verantwortlicher redaktioneller Hintergrund bemühen sich in DB die folgenden Institute und Firmen in der neu gebildeten "Arbeitsgruppe Qualitätssicherung im AKODH" um eine stets aktuelle und für Sie bedeutsame inhaltliche Struktur. Zu Detailfragen wenden Sie sich bitte an eine der in der Arbeitsgruppe zusammengeschlossenen Laboratorien und Firmen.

Impressum

Diagnostisches Bulletin ist das Organ der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung im AKODH.

Redaktion:

• Manfred D. Kuno, Hp, Arbeitskreis AKODH,Peter-Strasser-Weg 35,12101 Berlin
  Tel. 785 71 51, Fax. 785 82 12
• Michael Martin, Hp, Arbeitskreis AKODH, Schöne Aussicht 14, 65232 Taunusstein, Tel.: 06128-944812.
• Dr. Frank-Peter Schmidt, Prof. Dr.Dr. Franz Noll, Institut für Medizinische Diagnostik; Nicolaistr. 22, 12247 Berlin, Tel.: 030-77001322.
• Dr. Wolfgang Bayer, Labor Dr. Bayer GmbH, Bopserwaldstr. 26, 70184 Stuttgart, Tel.: 0711-164180.
• Dr. Uwe Peters, Institut für Biologische Medizin GmbH, Auf den Lüppen 8, 35745 Herborn, Tel.: 02772-9810.
• Ulrich Joisten, Hp, biosyn Arzneimittel GmbH, Schorndorfer Str. 32, 70734 Fellbach, Tel.: 0711-5753200.
• Dr. Reinhard Hauss, Institut Labor Dres. Hauss, Kieler Str. 71, 24340 Eckernförde, Tel.: 04351-712681.
• Werner Lau, Apotheker, Mentop Pharma, Georg-Ohm-Str. 6, 24837 Schleswig, Tel.: 04621-95960.
• Dr. Jürgen Balles, Dr. Andreas Rüffer, Labor L+S AG, Gesellschaft für Mikrobiologie und biologische Qualitätsprüfung, Mangelsfeld 4, 97708 Bad Bocklet-Großenbrach, Tel.: 09708-91000.

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Effektiv und praxistauglich: hochdosierte Infusionstherapie mit einem wässrigen Mistelextrakt.

10-Jahre-Retrospektive aus einer Allgemeinarztpraxis.

Martin Konitzer und Mitarbeiter, Hannover

Meldung: Arbeitskreis AKODH e.V.

Nach ersten Berichten über die günstige Wirkung hoher intravenös applizierter Dosen eines wässrigen Gesamtpflanzenextraktes aus Mistel (ISOREL® , Novipharm GmbH, Pörtschach/A) aus dem Jahre 1985 [1] wurden diese Beobachtungen verschiedenenorts reproduziert und die Ergebnisse publiziert.

Nunmehr stellen M. Konitzer und Mitarbeiter dieser Tage eine 10-jährige retrospektive Evaluation an insgesamt 215 Mammakarzinompatientinnen vor, die neben einer guten Verträglichkeit (geringe Nebenwirkungsquote) eine gute Praxistauglichkeit belegen. Daneben wird im Vergleich zu Kollektiven aus der Literatur eine deutliche Verbesserung der Überlebenszeiten für die mit Mistelinfusionen behandelten Patientinnen aufgezeigt.

Bereits vorliegende publizierte Kasuistiken [1, 2] und diesbezügliche größere Kollektivuntersuchungen sowie Metaanalysen [3, 4, 5] zu günstigen Wirkungen der Anwendung von Mistelextrakten in der Krebstherapie werden diese Aussagen nun auch für die hochdosierte Infusionstherapie mit dem hier verwandten Mistelextrakt ISOREL® belegt.

Die Publikation ist derzeit in Vorbereitung.

Nähere Informationen über:

Praxis Dres. Konitzer und Wolf

Oskar-Winter-Str. 9

D-30161 Hannover

Tel.: (0511) 663028

Literatur:

 

Wolf P. Rhythmische Infusionstherapie mit dem Viscum-Album-Präparat "Vysorel" (Isorel) bei zwei Patientinnen mit Knochenmetastasen. Krebsgeschehen 1985; 6: 158-60.

Tille G. Die Misteltherapie in der Hand des niedergelassenen Arztes. Z Allg Med 1998; 74: 1194-6.

Ernst E. The efficacy of herbal drugs. In: Ernst E. (Ed). Herbal Medicine. A Concise Overview for Professionals. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000: 69-81.

Kiene H. Beurteilung klinischer Studien zur Misteltherapie. In: Scheer R, Becker H, Berg P. Hrsg. Grundlagen der Misteltherapie. Stuttgart: Hippokrates, 1996: 484-96.

Kleijnen J, Knipschild P: Mistletoe treatment for cancer - review of controlled trials in humans. Phytomedicine 1994; 1: 255-60.

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Selen, Glutathionperoxidase und oxidativer Stress

Bettina Arnold-von Versen

Meldung: biosyn Arzneimittel GmbH, Fellbach

Durch die zunehmende Umweltkontamination kann die Gesundheit des Individuums stark beeinträchtigt werden. Xenobiotika, insbesondere Schwermetalle, gehören zu den wichtigsten zellulären Stressfaktoren, verbunden mit einer starken Zunahme der Entstehung von freien Radikalen und dem Verbrauch bzw. der Hemmung antioxidativer Schutzmechanismen. Die Folge sind DNA-Schädigungen, Mutationen, Tumorentstehung u. a. Diese Sachlage veranlasste das Servicelabor der biosyn Arzneimittel GmbH, auch im Bereich von nicht routinemäßig durchgeführten Analysen tätig zu werden. So werden als besonderer Service toxische Schwermetalle sowie essenzielle Spurenelemente in den Medien Blut, Urin und Speichel mit modernsten Methoden untersucht. Weiterhin wurden kürzlich als Marker für oxidativen Stress bzw. antioxidative Schutzmechanismen die Glutathionperoxidase-Aktivitäts- (GSH-Px) und Malondialdehyd-Bestimmung (MDA) im Serum etabliert. Die regelmäßige Teilnahme an Ringsversuchen ist selbstverständlich, ebenso die Auswertung von wissenschaftlichem Datenmaterial.

Da die Aktivität der selenabhängigen Glutathionperoxidase (GSH-Px) durch eine unzureichende Selenversorgung reduziert ist, ist eine zusätzliche Selenbestimmung im Vollblut, welche die langfristige Selenversorgung widerspiegelt, sinnvoll. Als Maß für die Beurteilung von Lipidhydroperoxiden, die als freie Radikale bei Reaktionen mehrfach ungesättigter Fettsäuren entstehen, rundet der Parameter Malondialdehyd (MDA) die Ermittlung des Antioxidanzienstatus ab.

Die Selenbestimmung erfolgt im Vollblut (EDTA- bzw. Heparinröhrchen) oder Serum, wobei die Untersuchung im Vollblut aussagekräftiger ist, da sie die langfristige Selenversorgung des Patienten widerspiegelt. Als Probenmaterial werden ca. 2 ml Vollblut benötigt, die gekühlt über den Post- oder Paketdienst verschickt werden. Die Bestimmung der GSH-Px bzw. von MDA erfolgt im Serum (Serumröhrchen ohne Trenngel). Nach Zentrifugation werden ca. 3 ml in z. B. Eppendorf-Cups abgefüllt und bei minus 20 C tiefgefroren. Der Transport erfolgt tiefgefroren mit Trockeneis über den Post- oder Paketdienst.

Ein Beispiel für die Auswertung von wissenschaftlichem Datenmaterial soll die nachfolgende Grafik geben:

GSH-Px-Aktivität, MDA- und Selenspiegel bei Gesunden (n = 20) im Vergleich zu Krebspatienten (n= 19). Quelle: Servicelabor der biosyn Arzneimittel GmbH

Bitte Säulendiagramm nach folgender Tabelle erstellen:

GSH-Px MDA Se

(U/l) (µmol/l) (µg/l)

Kontrollgruppe 292 ± 31 7,4 ± 2,7 99 ± 31

Krebspatienten 234 ± 59 48,9 ± 12,8 59 ± 20

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Leistungsspektrum des Servicelabors der biosyn Arzneimittel GmbH

Mineralstoff- und Spurenelementanalytik: Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium, Kupfer, Eisen, Zink, Selen, Mangan, Chrom, Nickel, Lithium, Aluminium

Schwermetallanalytik: Arsen, Blei, Cadmium, Quecksilber, Gold, Silber, Palladium, Zinn, Titan

Antioxidanzienstatus: Selen, Glutathionperoxidase-Aktivität, Malondialdehyd

Immundiagnostik: Neopterin

 

Weitere Informationen erhalten Sie über:

Dr. Bettina Arnold-von Versen

Servicelabor der biosyn Arzneimittel GmbH

Schorndorfer Str. 32

D-70734 Fellbach

Tel.: (0711) 57532-18 oder –19

Fax: (0711) 57532-88

E-Mail: Bettina_Arnold@biosyn.de.

internet: http://www.biosyn.de

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Die Bewertung der Candida-Serologie bei der Diagnose von Organmykosen

Reinhard Hauss, Eckernförde

Meldung: Labor Dres. Hauss

Systemische Pilzerkrankungen haben deutlich zugenommen. Diese Thematik wurde Anfang des Jahres auf dem 5. internationalen Kongress der Gesellschaft für Krankenhaushygiene in Dresden ausführlich diskutiert.

Sie stehen auf der Top-10-Liste der Infektionserkrankungen mit tödlichem Ausgang des Center for Disease Control (CDC) an 7. Stelle. Über die Zunahme von disseminierten Pilzinfektionen wird nicht nur bei den hämatologisch-onkologischen Erkrankungen, sondern auch in den verschiedenen intensivmedizinischen Bereichen berichtet. Alarmierend ist auch der Nachweis der Candidämien. 10 % der Blutstrominfektionen werden durch Candida hervorgerufen und unter den Erregerisolaten nehmen die Pilze die 4. bis 6. Stelle ein.

Unter dem Begriff Candida-Mykose versteht man eine Infektion mit Candida-Arten. Sie kann von einer oberflächlichen Infektion der Haut und Schleimhäute bis hin zur generalisierten systemischen Infektion reichen. Der am häufigsten gefundene Erreger ist Candida albicans, gefolgt von Candida glabrata.

Die Immunglobuline

Ist es zum Antigenkontakt gekommen, reagiert der Organismus auf die Erstinfektion zunächst mit der Synthese antigenspezifischer IgM-Antikörper. Die akute Infektion lässt sich von der subakuten häufig durch die Höhe des IgM-Titers unterscheiden. Unter besonderen Umständen (z. B. bei Zweitinfektion mit dem gleichen Erreger) können IgM-Antikörper im Akutstadium der Infektion fehlen.

Erst einige Tage (oder manchmal auch Wochen) später können auch IgG-Antikörper der gleichen Spezifität im Patientenserum nachgewiesen werden. Deutlich erhöhte IgM-Titer bei gleichzeitig niedrigen IgG-Titern zeigen einen kurzzeitig zurückliegenden Antigenkontakt an. Sind beide Titer etwa gleich hoch, berechtigt das in der Regel zu dem Schluss, dass die Infektion bereits einige Wochen zurückliegt. Niedrige IgG-Antikörpertiter bei fehlenden IgM-Antikörpern sind häufig Ausdruck einer länger zurückliegenden Infektion. Man nennt diesen Befund auch "serologische IgG-Narbe".

Die Synthese von IgM- und IgG-Antikörpern ist von verschiedenen Faktoren abhängig, von denen die spezifische Behandlung einer Infektion oder -nach Impfungen- die Eliminierung des Antigens aus dem Kreislauf sowie umgekehrt die Reaktionsbereitschaft des Immunsystems, auf den Antigenreiz weiter zu reagieren, als Beispiele genannt seien.

IgG wird durch Erinnerungszellen ("memory cells" - aus der Reihe der B-Lymphozyten) synthetisiert. Da die Klone dieses Zelltyps eine lange Lebenszeit haben, findet man erregerspezifisches IgG im Serum häufig jahre- und jahrzehntelang nach überstandener Infektion. Der Nachweis von IgG-Antikörpern ist deshalb in der Regel nicht geeignet, akute von langzeitig zurückliegenden Infektionen zu unterscheiden. Andererseits kommt den IgG-Antikörpern bei vielen Erkrankungen offenbar eine Schutzinfektion bei Neuinfektionen mit dem gleichen Erreger zu.

Zu beachten ist, dass sich die Antikörpertiter bei Erst- und Zweitinfektion wesentlich unterscheiden. IgM-Antikörper bilden einen Großteil der Primärantwort, während die Sekundärantwort fast vollständig aus IgG besteht. Die Sekundärantwort hat eine kürzere Latenzphase und das Plateau der Antikörpertiter liegt viel höher als bei der Primärantwort (hervorgerufen durch bereits vorhandene Gedächtniszellen). Es sei an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen, dass die Höhe der Titer, abgesehen von der Art der Antigenbelastung, wesentlich vom Immunsystem des betroffenen Individuums abhängt. Beim abwehrgeschwächten Patienten, der ein erhöhtes Risiko trägt, an einer Candida-Infektion schwer zu erkranken, ist oft auch die Antikörper-Produktion betroffen, sodass eine regelrechte Reaktion ausbleibt.

Immunglobulin A ist mit etwa 10 % an der Globulinfraktion des Serums beteiligt. Das im Serum und verschiedenen anderen Körperflüssigkeiten nachweisbare IgA wird in Plasmazellen der Lamina propria des Atmungs- und Verdauungstraktes synthetisiert sowie in das Blut und andere Körperflüssigkeiten abgegeben. IgA-Antikörper üben ihre Wirkung auf den riesigen Schleimhautoberflächen, aber auch in den Interzellularräumen der Schleimhäute aus. Die diagnostische Bedeutung des Nachweises von erregerspezifischem IgA im Serum und anderen Körperflüssigkeiten ist noch nicht abschließend geklärt.

Der Candida-Antigen-Nachweis

Candida-Antigen wird mit einem indirekten Latex-Agglutinationstest nachgewiesen. Der Test weist ein thermolabiles Antigen unbekannter Natur nach. Er ist etwa bei 50 % der tieflokalisierten Candida-albicans-Mykosen positiv. Titer 1:4 werden als Hinweis auf eine disseminierte Candidose angesehen, negative Resultate schließen sie nicht aus. Bei immunkompetenten Patienten mit anti-Candida-Antikörpern wird das Antigen als Teil eines Immunkomplexes nicht erfasst. Der Antigennachweis erfolgt unabhängig von der immunologischen Grundsituation des Patienten und stellt einen Momentstatus dar. Bei positivem Ausfall sind zusätzlich die Rheumafaktoren zu prüfen, da diese zu unspezifisch positiven Reaktionen führen können. Bei Patienten mit Infektionen durch C. stellaoidia, C. tropicalis und C. parapsilosis ist dieser Test ebenfalls positiv.

Die Immunitätslage bestimmt die Titerhöhe

Etwa 75 % der Bevölkerung hat Candida-Antikörper im Blut. Der Candida-HAT kann beim gesunden Menschen positiv oder negativ ausfallen. Dasselbe kann bei Patienten passieren, die tatsächlich eine Mykose haben. Der Aussagewert ist also begrenzt. Außerdem gibt der Antikörpernachweis keine Auskunft über den Ort der Infektion. Prävalenz und Höhe der Antikörpertiter haben keinen absoluten Wert, sondern sind jeweils abhängig von den Bedingungen des Labortests, vom Alter, Geschlecht und individueller Krankheitsgeschichte. Eine einmalige, alleinige Bestimmung von Serum-Antikörpern ist also weitgehend ohne Aussagekraft. Nur wenn bei einem Patienten in konsekutiver Untersuchung (im Abstand von mindestens einer Woche; kürzere Intervalle sind hier wenig sinnvoll) der Titer ansteigt, lässt sich eine Erhöhung des Risikos einer Infektion ableiten, wenn die klinischen Gegebenheiten vorhanden sind und wiederholt eine massive Besiedelung mit Candida nachgewiesen ist.

Das Immunsystem des Patienten hat einen wesentlichen Einfluss auf das klinische Bild einer Organ- und/oder Systemmykose. Es kann von einer Besiedelung hin bis zu fulminant verlaufenden septischen Formen mit Todesfolge reichen. Die Letalität liegt dabei zwischen 20 und 100 %. Die Diagnostik muss hier zunächst einmal klären, welche prädisponierenden Faktoren bei dem Patienten vorliegen. Es gibt erkrankungsbedingte Faktoren (z. B. Diabetes mellitus, Immundefekte (u. a. AIDS), maligne Tumoren, Endokronopathien, chronische Infekte, etc.), therapiebedingte Faktoren (z. B. Corticosteroide, Immunsuppressiva, Zytostatika, Bestrahlung, Antibiotika, Verweilkatheter, u. a.) und andere Faktoren, wie z. B. Lebensabschnitte mit besonderer Empfänglichkeit, wie Früh- und Neugeborene, Schwangere, Menschen im Senium, Menschen mit starker mykotischer Exponierung im Beruf, Drogensüchtige, Alkoholabhängigkeit, etc.). Liegen mehrere Faktoren auf einmal vor, erhöht sich das Risiko, eine System- oder Organmykose zu erwerben proportional. Bei Patienten, die auf Grund der prädisponierenden Faktoren als besonders gefährdet gelten, empfiehlt sich ein regelmäßiges Monitoring mit Serodiagnostik und Kulturen (Stuhl, Mundabstrich, Urin).

Die Diagnose

Serologische Befunde müssen immer zusammen mit dem klinischen Bild und der kulturellen Diagnostik zusammen interpretiert werden. Ebenso muss der Verdacht auf eine tief liegende Mykose kulturell gesichert werden, was ebenfalls oft mit Schwierigkeiten behaftet ist. Eine Problem liegt in der Spezifität des gewonnenen Materials.

Zum Nachweis von Mykosen der Lunge wird Bronchialsekret oder Sputum verwendet. Allerdings wird Candida albicans auch im Sputum und in der Mundhöhle von 20 - 55 % sonst gesunder Probanden gefunden. Bei einer Candida-Enzephalitis hingegen sind die Liquorveränderungen so diskret, dass dieser Erregernachweis zu Lebzeiten nur selten gelingt. Diese beiden Beispiele mögen verdeutlichen, wie schwierig die Interpretation der Ergebnisse insgesamt ist.

Eine wertvolle diagnostische Hilfe kann hier die routinemäßige Urinuntersuchung darstellen. Candidazellen passieren die Nierenglomerula, sodass sie regelmäßig im Urin erscheinen, wenn z. B. eine Candidasepsis vorliegt. Krause und Mitarbeiter erzeugten bereits 1969 eine Candidurie in einem Selbstversuch nach Einnahme einer hochdosierten Candida-Lösung durch einen gesunden Probanden. Wichtig ist, dass der Urin richtig entnommen wird, damit ein positiver Befund nicht auf Verunreinigungen beruht. Es empfiehlt sich bei Mann und Frau gleichzeitig Abstriche von den Genitalien zu machen.

Als zuverlässiger Hinweis auf eine Hefeinfektion des Blutes gelten auch die weißlichen, runden Retinaläsionen, die man bei Spiegelung des Augenhintergrundes entdecken kann. Hier handelt es sich um kleine Candida-Kolonien.

Ist der kulturelle Nachweis der Pilze nicht möglich, so ist der Ausschluss von Pilzen an wesentlichen Orten eines Antigenkontaktes anzustreben.

Die klinische Symptomatik

Bei welchen Symptomen muss an das Vorliegen einer Organmykose gedacht werden?

· Verschiedene klinische Symptome mit oder ohne Temperaturerhöhung, die weder bakteriologisch noch virologisch geklärt werden können, jedoch an eine Infektionskrankheit denken lassen.

· Septische Fieberzustände, die nicht auf übliche Antibiotika reagieren.

· Pneumonien, die nicht ins übliche Schema der bakteriellen oder primär atypischen Pneumonien passen.

· Infektionen des Harntraktes, die nicht auf antibiotische Behandlung reagieren.

· Meningitiden mit atypischem Verlauf, möglicherweise in Kombination mit Lungenveränderungen.

· Knochen- und Gelenkveränderungen: Spondylodiscitis, Osteochondritis.

· Relativ häufig liegt bei generalisierten Systemmykosen eine Hepatomegalie bzw. Splenomegalie vor, welche sonografisch oder computertomografisch erfasst werden kann.

 

Die Therapie

Oberflächliche Schleimhautbesiedelungen durch Sprosspilze (Mund, Magen-Darm-Trakt, etc.) können sehr wirksam mit Nystatin oder Amphotericin-B therapiert werden. Insbesondere bei Patienten mit mehreren prädisponierenden Faktoren ist eine Sanierung der Schleimhäute anzustreben, um einer möglichen invasiven Besiedelung vorzubeugen.

Die bewährteste Therapie von invasiven Organ- und Systemmykosen, einschließlich der Mykosen der Atemwege und der Lunge ist eine Kombinationsbehandlung mit Amphotericin B + 5-Fluorocytosin (Goldstandard).

Des Weiteren stehen die Triazole Ketoconazol, Itraconzol und Fluconazol zur Verfügung. Itraconazol wird in einer Dosierung von 100 - 200 mg/die angewendet und ist bei Dermatophyten-, Aspergillus- und Candida-Infektionen wirksam. Es ersetzt wegen des günstigeren Nutzen-Risiko-Verhältnisses in vielen Bereichen die Ketoconazoltherapie. Fluconazol erleichtert als wasserlösliches Imidazol die parenterale Behandlung. Auf Grund seiner besonderen pharmakokinetischen Eigenschaften wird es vor allem bei pilzbedingten Meningitiden und bei systemischen Candidosen angewendet. Es empfiehlt sich eine therapiebegleitende Kontrolle der Leberenzyme.

Weiter gehende Informationen über:

Dr. rer. nat. Reinhard Hauss

Labor Dres. Hauss

Kieler Str. 71

D-24340 Eckernförde

Tel.: (04351) 712681

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Epidemiologie aktuell.

Auftreten eines Falles von Tularämie (Hasenpest) in Berlin nach Verzehr von infiziertem Hasenrücken

Franz Noll, Berlin

Die Tularämie (Hasenpest) ist eine auf den Menschen übertragbare Nagetierseuche, die mit anfangs unspezifischen grippalen Symptomen beginnt, und unbehandelt zu schwerem. z. T. tödlichem Verlauf führt. Die Erkrankung unterliegt der Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung und Tod nach dem Bundesseuchengesetz.

Ein aktueller Erkrankungsfall aus Berlin sollte diese, heute eher selten auftretende Infektionserkrankung wieder ins Interesse differenzialdiagnostischer Überlegungen stellen.

Fallbericht:

In Berlin erkrankte am 2./3. Januar 2000 ein Ehepaar (beide im Alter von 61 Jahren) an Fieber, Schüttelfrost und weiteren Zeichen eines grippalen Infektes. Der am 5.1. konsultierte Hausarzt stellte dann auch die Diagnose "Grippe" und richtete seine Behandlung in den nächsten Wochen darauf ein. Die Erscheinungen klangen allerdings nicht nach einigen Tagen ab, sondern setzten sich fort und es entwickelten sich schließlich schmerzhafte submandibuläre und zervikale Lymphknotenschwellungen. Am 23.2. entschlossen sich die Erkrankten, einen anderen Arzt um die weitere Behandlung zu bitten. Ambulant wurden Punktionen und eine Inszision vorgenommen. Am 28.2. begehrten beide von sich aus die Aufnahme in die HNO-Abteilung eines Universitätsklinikums. Die dort unter Mitwirkung eines Infektiologen gestellte Verdachtsdiagnose "Tularämie" wurde durch den Antikörpernachweis im Serum (Titer von 1:320 im Agglutinationstest) am 3.3. bestätigt. Unter der Behandlung mit Doxycyclin (ab 5.3.) klangen die Erscheinungen ab, es kam zur völligen Ausheilung.

Zur Infektion ist es mit hoher Wahrscheinlichkeit durch Verzehr von Fleisch eines infizierten Hasen (Hasenrücken, medium) am 29.12.99 in einem Berliner Restaurant gehobenen Niveaus gekommen. Bei dem Hasen handelte es sich um einen über einen Großhändler aus NRW bezogenen Import. Die dortigen Veterinärbehörden konnten das Herkunftsland nicht mehr ermitteln.

Kommentar: Die Seltenheit der Tularämie in Deutschland führte dazu, dass heute daran erinnert werden muss, diese Infektionskrankheit ggf. mit in die Differenzialdiagnostik der fieberhaften Erkrankungen mit Lymphknotenschwellungen einzubeziehen. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild und der Anamnese. Im Falle der beschriebenen Erkrankungen gestaltete sich die ätiologische Klärung des Krankheitsbildes ausgesprochen schwierig.

Eine früher beschriebene Erkrankung betraf einen Jäger, dessen Hund einen Hasen erbeutet hatte, bei dessen Abbalgen er sich infizierte. Auch in diesem Fall war dem Hausarzt unklar, aber ein hinzugezogener Internist und Jagdfreund brachte Klarheit in die Dinge.

Es wird empfohlen, bei unklaren infektiösen Erkrankungen mit Lymphknotenschwellungen beizeiten infektiologischen Rat einzuholen.

Tularämie - eine Übersicht

Tularämie (Hasenpest) ist eine durch Francisella tularensis verursachte Nagetierseuche, die durch direkten oder indirekten Kontakt zu infizierten Nagern (Hasen, Kaninchen, Ratten, Mäuse u. a.) auch auf den Menschen übertragen werden kann. Wichtige Verbreitungsgebiete der Tularämie sind Nordamerika, Nord- und Osteuropa, Russland, China und Japan. In Deutschland treten gegenwärtig nur sporadische Einzelfälle auf, die von einzelnen enzootischen Herden ausgehen. Infektionsmöglichkeiten im Ausland verdienen Beachtung. In den Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg wurden in Deutschland noch 100 - 200 Erkrankungsfälle im Jahr durch Meldung erfasst.

Die Übertragung des Erregers erfolgt überwiegend durch direkten Kontakt mit erkrankten Tieren bzw. deren Organen, Blut oder Ausscheidung über die Haut oder Schleimhaut bzw. oral durch den Verzehr nicht ausreichend erhitzten Fleisches infizierter Tiere.

In Endemiegebieten ist auch die Übertragung durch Stiche infizierter Zecken praktisch wichtig. Zur indirekten Übertragung der Erreger kann es durch die Aufnahme kontaminierten Wassers, Kontakt zu kontaminiertem Erdboden oder das Einatmen infektiösen Aerosols kommen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist extrem selten. Besonders gefährdet sind Jäger und Forstpersonal, wildbrettverarbeitende Personen, Präparatoren, in der Landwirtschaft Tätige sowie auch Laborpersonal. Bei Ausbrüchen erweitert sich eine erhöhte Gefährdung auf alle in ländlichen Gegenden lebenden Menschen.

Die Krankheitserscheinungen, die 2 - 10 Tage nach einer Infektion beginnen, werden zunächst von der Eintrittspforte des Erregers bestimmt, z. B. nach kutaner Übertragung Ulzerationen und Lymphknotenschwellungen (ulzero-glanduläre Form), nach Eindringen über die Augenbindehäute Konjunktivitis und Lymphknotenschwellung (okulo-glanduläre Form), nach Inhalation Pneumonie und/oder Pleuritis (pulmonale bzw. thorakale Form), nach oraler Übertragung Rachenentzündung und zervikale Lymphknotenschwellung (oro-pharyngeale Form) und ggf. Leibschmerzen und Durchfall (abdominale Form). Eine Generalisierung der Infektion mit vielfältigen Symptomen einer fieberhaften Allgemeinerkrankung kann sich anschliessen.

Tularämie sollte möglichst frühzeitig erkannt und antibiotisch behandelt werden, weil sonst mit komplizierten und auch tödlichen Verläufen gerechnet werden muss. Als adäquate Therapie gilt weiterhin u. a. Streptomycin, auch in Kombination mit Doxycyclin.

Eine (meldepflichtige!) Verdachtsdiagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild und anamnestischen Hinweisen (z. B. direkter oder indirekter Kontakt mit Hasen) und bedarf der labordiagnostischen Bestätigung, vorzugsweise mittels Antikörpernachweis.

Bei der Interpretation der Befunde sind Antigengemeinschaften mit Erregern der Gattung Brucella und mit Yersinia enterocolitica zu beachten. Die Erregeranzucht ist kein Routineverfahren, bedarf eines geeigneten, spezialisierten Labors, und muss unter erhöhten Sicherheitsbedingungen ("L3") erfolgen.

Quellen:

Institut für Medizinische Diagnostik. Epidemiologische Nachricht 2000; 9.

Robert Koch Institut RKI. Epidemiologisches Bulletin Nr. 18 (05. Mai 2000).

Weiter gehende Informationen über:

Prof. DDr. Franz Noll

Institut für Medizinische Diagnostik

Nicolaistr. 22

D-12247 Berlin

Tel.: (030) 77001322

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Hämoglobin-Haptoglobin im Stuhl

Ein fäkaler Marker zur Erfassung okkulter Blutungen gibt zuverlässig Hinweise auf Kolonpolypen bzw. -tumoren

Michael Martin, Taunusstein

Meldung: Institut für Biologische Medizin, Herborn

Im Allgemeinen wird im Stuhl ein makroskopisch nicht sichtbarer Blutverlust (< 50 ml/Tag) als "okkultes Blut" bezeichnet. Der Nachweis erfolgt meist über Schnelltests (z. B. Haemoccult), die jedoch nur über eine geringe Sensitivität und Spezifität verfügen.

Frei werdendes Hb wird normalerweise von Haptoglobin (Hp), einem Serumprotein, gebunden. Es handelt sich um eine Schutzmaßnahme, damit bei intravasaler Hämolyse keine Verstopfungen der Nierentubuli eintreten. Der Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex wird weniger rasch im Darm abgebaut, ist also länger und zuverlässiger nachweisbar. Bei einer breit angelegten Studie an über 2000 Patienten konnte gezeigt werden, dass mittels des Hämoglobin-Haptoglobin-Komplexes im Stuhl kolorektale Karzinome mit einer Sensitivität von 96 % und Polypen über 1 cm mit einer Sensitivität von 70 % erkannt werden können. Bezüglich des Kolokarzinoms ist zu beachten, dass eine stuhlchemische Untersuchung den prinzipiellen Nachteil aufweist, dass durch Abbauvorgänge die nachzuweisenden Substanzen bezüglich ihrer Konzentration reduziert werden können. So ist bei rechtsseitigen Kolontumoren auf Grund der längeren Transportzeit zu beachten, dass die Treffsicherheit bzw. Aussagefähigkeit gegenüber linksseitigen Tumoren geringer ausfällt. Das bisher in der Blutungsdiagnostik eingesetzte Albumin führte in der o. g. Studie nur bei 67 % der kolorektalen Karzinome und nur 31 % der Polypen zu einer korrekten Diagnose. Da der Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex gegenüber Abbauvorgängen stabiler ist, hat sich auch bezüglich der rechtsseitigen Tumoren die Treffsicherheit erheblich verbessert.

Aussage: Hinweis auf intestinale Blutungen; hochsensitiver Hinweis auf Polypen und kolorektale Tumoren.

Referenzwert: < 0,2 µg/ml Stuhl

Fäkale Parameter können nur dann verlässliche Aussagen liefern, wenn der entsprechende Marker stabil gegen intestinale Abbauaktivitäten ist (z. B. durch Enzyme, bakterielle Aktivitäten etc.). Substanzen wie z. B. Histamin oder fäkales IgE sind diesbezüglich äußerst empfindlich und eignen sich nicht für die Routinediagnostik, insbesondere nicht im Rahmen eines Versandlabors. Alle fäkalen Parameter können bei Patienten mit Diarrhöe oder Obstipation verändert werden. Während die Diarrhöe auf Grund eines Verdünnungseffektes zu falsch-niedrigen Ergebnissen führen kann, geschieht dieses bei Obstipation auf Grund von enzymatischen Abbauvorgängen (verlängerte Einwirkung intestinaler Enzyme). Bei der Bestimmung von Hämoglobin-Haptoglobin sowie Albumin im Stuhl kann es durch Menstruationsblut oder Hämorridalknoten zu falsch-positiven Ergebnissen kommen. Prinzipiell sind erhöhte Albumin/Hämoglobin-Haptoglobinwerte mittels weiterführender Diagnostik (Endoskopie etc.) abzuklären.

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Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber Dentalwerkstoffen.

Diagnostische Möglichkeiten bietet der Lymphozytentransformationstest (LTT)

In der Diskussion rund um das Thema Schwermetallbelastungen, insbesondere in Verbindung mit Dentalwerkstoffen, beschäftigte man sich überwiegend mit der Fragestellung möglicher toxikologischer Phänomene auf das ZNS, aber auch auf den Gesamtorganismus. Unbestritten ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass Dentallegierungen kontinuierlich Metallionen freisetzen und diese in Niere, Leber, ZNS und anderen Organen akkumulieren. Dabei wird auch heute noch darum gestritten, ob durch Dentalwerkstoffe toxikologisch relevante Konzentrationen in den Organismus gelangen. Inzwischen konnte allerdings nachgewiesen werden, dass auf Grund des hohen Sensibilisierungspotenzials der Metalle immunologische Phänomene auftreten können, die konzentrationsunabhängig sind und somit auch durch geringste Spuren von Metallionen ausgelöst werden können. Waren bislang Metallionen als Auslöser von Schwermetallallergien (verzögerter Allergietyp) bekannt, verdichtet sich derzeit der Verdacht, dass auch metallinduzierte Autoimmunreaktionen existieren. Neueste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Metallionen körpereigene Eiweißstrukturen verändern, die dadurch vom Immunsystem als körperfremd identifiziert werden und in Folge Autoimmunprozesse in Gang bringen. Die Schwermetallionen selbst sind zu klein, als dass sie direkt immunologische Reaktionen auslösen könnten. So ließ sich inzwischen nachweisen, dass dreiwertiges Gold, Palladium, Quecksilber und Platin schwefelhaltige Aminosäurenseitenketten der körpereigenen Peptide oxidieren können. Die Proteine werden dadurch denaturiert und erscheinen dem Immunsystem als körperfremd. Eine Schlüsselrolle für die Induktion eines Autoimmunprozesses nehmen hier die antigenpräsentierenden Zellen ein, die nach Phagozytose des Metall-Proteinkomplexes dessen Bruchstücke an ihren Zelloberflächen den T-Zellen präsentieren. Die gehäuft beobachteten Autoimmunphänomene, die vermehrt bei Patienten mit Quecksilberbelastungen zu finden sind, könnten somit eine Begründung finden. Hinsichtlich der Quecksilberproblematik ist beachtenswert, dass in fast allen üblichen Impfpräparaten Thiomersal (auch Thimerosal oder Merthiolat) enthalten ist, eine Substanz auf Quecksilberbasis. In der Präparate-Ampulle zerfällt Thiomersal in die Bestandteile Thiosalicylsäure und Äthyl-quecksilber. Letzteres hat ein ebenso toxisch/allergenes Potenzial wie Methylquecksilber. Darüber hinaus wird das Äthylquecksilber aber letztlich ohnehin in Methylquecksilber umgebaut, wenn es erst einmal in die Blutbahn gelangt ist (ein Methylierungsmittel in biologischen Systemen ist Methylcobalamin, ein Vit. B 12-Coenzym).

Die Verwendung von Thiomersal in Impfpräparaten sowie auch in anderen medizinischen Produkten (z. B. Kontaktlinsenflüssigkeiten, Nasentropfen) kann also unabhängig von Amalgamfüllungen zu Allergien führen. Eine Studie ergab, dass von 722 Patienten aller Altersgruppen 16 % eine entsprechende Überempfindlichkeit hatten. Bemerkenswert ist, dass in einer Gruppe 7-jähriger Kinder bei 7,6 % der Untersuchten eine Unverträglichkeitsreaktion gegen Quecksilber nachweisbar war. Diese Phänomene werden in der gegenwärtigen Amalgam-Quecksilber-Diskussion immer wieder negiert. Ist ein Kind durch Impfungen und/oder den Gebrauch von beispielsweise antiallergischen Augentropfen bereits sensibilisiert, ist eine Amalgamversorgung kontraindiziert.

Die Betrachtung der Schwermetalle als potenzielle Antigene oder Allergene für den menschlichen Organismus ist relevant, da dieser Effekt weit gehend dosisunabhängig ist.

Gegen praktisch alle in der Zahnheilkunde verwendeten Metalle können Allergien entstehen. An erster Stelle steht dabei Nickel mit 15 - 23 % Sensibilisierungsrate in der weiblichen Bevölkerung. Palladium weißt eine Allergierate von 8,5 % in der Gesamtbevölkerung auf. Implantatträger zeigen erheblich häufiger Sensibilisierungsreaktionen auf Metalle als in der Gesamtbevölkerung. Die weibliche Bevölkerung zeigt diesbezüglich den höchsten Anteil. Beachtenswert sind die aktuellen Hinweise auf eine mögliche genetisch festgelegte Unverträglichkeit.

Lokale Symptome in Form von Zahnfleisch- und/oder Mundschleimhautentzündungen, Lichen planus, Zungenbrennen, Kiefer- und Zahnschmerzen oder Beschwerden beim Kauen können, müssen aber nicht auftreten. Aber auch Allgemeinsymptome wie Kopfschmerzen, Migräne, Neuralgien, Muskelschmerzen, Arthralgien, Fibromyalgie, Parästhesien, gesteigerte Müdigkeit, Schlafstörungen sowie depressive Verstimmungen können Hinweise auf eine Sensibilisierung geben.

Zum Nachweis von Dentalallergien hat sich der Lymphozytentransformationstest bewährt

Beim Lymphozytentransformationstest (LTT) handelt es sich um einen in-vitro-Test, mit dem verzögerte Allergien (Typ IV) nachgewiesen werden können. Bei dem Verfahren werden die Lymphozyten aus dem Patientenblut isoliert und zusammen mit den verdächtigen Antigenen (Metalle oder Nahrungsantigene) inkubiert. Liegt eine spezifische Sensibilisierung vor, kommt es zu einer Stimulierung und Proliferation der Lymphozyten. Da jede Proliferation mit einer Steigerung der DNA-Synthese einhergeht, kann das Ausmaß der Neusynthese der DNA gemessen werden.

Der Test ist indiziert bei Patienten mit Verdacht auf Metallsensibilisierungen und empfehlenswert vor anstehenden Zahnsanierungen. Während die Entfernung von bereits verarbeiteten Dentalwerkstoffen nicht alleine auf Grundlage eines positiven Testergebnisses, sondern in Zusammenhang mit etwaigen Symptomen des Patienten zu empfehlen ist, ist eine nachgewiesene Reaktion im Rahmen einer prophylaktischen Untersuchung als Kontraindikation bezüglich des zur Diskussion stehenden Materials zu werten.

Im Institut für Biologische Medizin in Herborn können die Metalle Gold, Silber, Platin, Cadmium, Chrom, Nickel, Kupfer, Amalgam, Methyl-Quecksilber, Quecksilber und Palladium mittels des LTT geprüft werden.

Weiter gehende Informationen über:

Institut für Biologische Medizin

Auf den Lüppen 8

D-35745 Herborn

Tel.: (02772) 9810

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Optimierte Schilddrüsendiagnostik

Die Bestimmung von Jod im Urin: sinnvoll im Rahmen der Präventivmedizin und als Ergänzung der Schilddrüsendiagnostik

Michael Martin, Taunusstein

Meldung: Labor Dr. Bayer GmbH, Stuttgart

Innerhalb Europas gilt Deutschland unzweifelhaft als Jodmangelland. Mit der Gletscherschmelze am Ende der letzten Eiszeit wurde das Element ins Meer gespült. Daraus resultiert ein zu geringer Jodgehalt der Böden, des Grundwassers sowie der tierischen und pflanzlichen Nahrung. Dieses sind Tatsachen, die keiner Diskussion bedürfen. Dennoch muss daraus kein prinzipieller Jodmangel für den Menschen entstehen, da a) das Jodvorkommen starken regionalen Schwankungen unterliegt und b) spezifische Ernährungsgewohnheiten letztendlich über die tägliche Jodaufnahme entscheiden (z. B. Konsum von Fisch und Meeresfrüchten). In pflanzlicher und tierischer Nahrung ist der Jodgehalt abhängig von den Erzeugerbedingungen:

Jodvorkommen in Böden und Wasser

Pflanzendüngung

Jodversorgung der Tiere

Art und Umfang der Lebensmittelverarbeitung

Jodverfügbarkeit im Trinkwasser.

Letztlich stellt sich in Deutschland die Situation so dar, dass 85 % der Schilddrüsenerkrankungen durch eine unzureichende Jodaufnahme entstehen. Jod ist unerlässlich für die Biosynthese der Schilddrüsenhormone. Ein intrathyreoidaler Jodmangel führt durch Anregung von Wachstumsfaktoren zu einer Zellvermehrung, wodurch das augenfälligste Merkmal der chronischen Jodunterversorgung -die Schilddrüsenvergrößerung (Struma)- resultiert. Eine 1993 durchgeführte Untersuchung an 5.932 Personen ergab eine Strumaprävalenz bei 18 - 70-jährigen von immerhin 50 %! Der Erfassung der Jodversorgung kommt somit eine besondere präventivmedizinische Bedeutung zu. Um bereits pränatale Auswirkungen eines Jodmangels zu verhindern, sollten werdende Mütter routinemäßig auf eine Jodunterversorgung gescreent werden. Hesse fand bei 29,5 % von 200 Schwangeren jodmangelbedingte Schwangerschaftskomplikationen. [1] Darüber hinaus ist die Mutter nach der Gravidität -also in der Stillphase- nochmals besonders für einen Jodmangel prädisponiert. Durch die Jodausscheidung mit der Muttermilch erhöht sich der täglich Bedarf der Stillenden auf 300 µg täglich. Ein unerkannter Jodmangel im Kindes- und Jugendalter führt zu Müdigkeit, Lern- und Konzentrationsstörungen. Bereits ein mäßiger Jodmangel zieht auf Grund der sich daraus ableitenden Schilddrüsenstörung einen nachweisbar niedrigeren IQ nach sich als bei Kindern mit ausreichender Versorgung. Erwachsene entwickeln unter Jodmangel Symptome wie Vitalitätsverlust, rasche Ermüdbarkeit, hohes Schlafbedürfnis (oftmals in Verbindung mit Durchschlafstörungen), Stimmungslabilität, Konzentrations- und Gedächtnisschwäche, Kälteintoleranz, Haarausfall, Fertilitätsstörungen sowie Obstipation. Ein hoher Anteil der Jodmangel-Patienten klagt über Hörminderung und Tinnitus. Parästhesien und Muskelkrämpfe lassen sich bei ca. 5 % der Betroffenen nachweisen. Beachtenswert sind Zusammenhänge zwischen einem Karpaltunnelsyndrom, Polyneuropathien und Myopathien. Letzteres kann bei bis zu 80 % der Jodmangel-Patienten auftreten. Wiederholt wurden Korrelationen zwischen Jodmangel, Mammakarzinominzidenz und Mastopathien artikuliert. Die jodmangelinduzierte Hypothyreose, die arteriosklerotische Frühveränderungen verursacht, gilt als Schrittmacher der Gefäßsklerose. Trotz der hier aufgezählten Zusammenhänge hat die Jodbestimmung nicht den ihr zustehenden Stellenwert in der Routinediagnostik der Kassenmedizin erreicht.

Diagnostik

Da sich Jodaufnahme und Jodausscheidung unter Gleichgewichtsbedingungen die Waage halten, ist die Messung der Jodausscheidung im Harn die zuverlässigste Methode zur Ermittlung des Jodversorgungsstatus. Für die Untersuchung werden 5 ml des ersten Morgenharns benötigt.

Für den Jodstoffwechsel in der Schilddrüse übt Selen eine Schlüsselrolle aus

Ähnlich wie bei Jod ist die Versorgungslage für Selen in Deutschland nicht ausreichend. Auch der Selenmangel ist auf eine Auslaugung der Böden durch die Schmelzwasser zurückzuführen. Dem Element Selen kommt auch im Schilddrüsenstoffwechsel eine bedeutende Funktion zu. Die Dejodierung des Thyroxins (T4) zum biologisch aktiven Schilddrüsenhormon Trijodthyronin (T3) wird durch sog. Dejodasen katalysiert, von denen die Typ I 5´- Dejodase als Selenoenzym identifiziert wurde. Die Aktivität dieser Dejodase ist sehr stark von der Selenversorgung abhängig. Ein Selenmangel zieht somit eine eingeschränkte Produktion von aktiven Schilddrüsenhormonen (T3) nach sich. Neben einem nachweisbaren T3-Abfall kann es als Ausdruck des leicht eingeschränkten T4-Abbaus (T3 entsteht aus T4) zu einem moderaten T4-Anstieg im Plasma kommen. Ganz besonders wichtig ist ein ausgeglichener Selenstatus während der Schwangerschaft und Stillzeit, da für die Reifung des Gehirns des Feten bzw. des Neugeborenen eine ausreichende Versorgung mit Schilddrüsenhormonen essenziell ist.

Beachtenswert ist der Zusammenhang zwischen unerkanntem Selenmangel und Nebenwirkungen, die durch eine etwaige isolierte Jodsubstitution auftreten können und umgekehrt (auch eine alleinige Selensubstitution bei unerkanntem Jodmangel kann zu Problemen führen [Verstärkung der Hormondefizite]).

Diagnostik

Selen ist überwiegend am Erythrozyt gebunden, sodass die Vollblutdiagnostik höher zu bewerten ist als die Serumbestimmung. Benötigt werden 1 ml Heparinblut.

Fazit: zur Optimierung der Schilddrüsendiagnostik ist neben den üblichen Screenings die Beurteilung der Jod- und Selenversorgung zu empfehlen. Das Gleiche gilt für Substitutionskandidaten bei Selen- bzw. Jodmangel. Der Beurteilung der Mikronährstoffversorgung kommt darüber hinaus in der Betreuung von Schwangeren sowie Kindern eine herausragende Bedeutung in der Präventivmedizin zu.

Da Schilddrüsenstoffwechselstörungen zu ungünstigen Verschiebungen der Elemente Calcium, Magnesium und Zink führen können, sollte ein optimales Mineralstoff- und Spurenelementscreening nicht auf die Bestimmung von Jod und Selen beschränkt bleiben.

Weiter gehende Informationen über:

Labor Dr. Bayer GmbH

Bopserwaldstr. 26

D-70184 Stuttgart

Tel.: (0711) 164180